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2022年3月5日10時40分許，衢州某公司的一輛混凝土泵車在衢江區(qū)大洲鎮(zhèn)某農(nóng)民建房集聚點工地上輸料過程時發(fā)生側(cè)翻，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失165萬元。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《衢州市衢江區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)區(qū)應(yīng)急管理局開展生產(chǎn)安全事故調(diào)查的批復(fù)》（衢江區(qū)政發(fā)﹝2019﹞34號），2022年3月8日，區(qū)應(yīng)急管理局會同衢州市公安局衢江分局、區(qū)總工會、區(qū)資規(guī)局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)住建局等單位，并邀請區(qū)檢察院派員列席，共同組成衢州某公司“3·5”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查。因疫情原因，經(jīng)衢江區(qū)人民政府批準(zhǔn)，延長事故調(diào)查時間至2022年6月30日。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)、類型和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

衢州某公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：陳某，實際負(fù)責(zé)人（總經(jīng)理）：羅某，經(jīng)營范圍：商品混凝土、干混砂漿生產(chǎn)；節(jié)能技術(shù)研發(fā)；道路貨物運輸。

（二）事故現(xiàn)場勘驗情況

2022年3月5日12時許，事故調(diào)查組成員對事故現(xiàn)場進(jìn)行了現(xiàn)場勘驗，并制作了現(xiàn)場勘驗筆錄（衢江應(yīng)急勘〔2022〕執(zhí)01號）和現(xiàn)場照片。事故現(xiàn)場系衢江區(qū)大洲鎮(zhèn)某農(nóng)民建房集聚點。中心現(xiàn)場系集聚點中心的戴某戶在建房屋工地，戴某戶北側(cè)為村民崔某戶在建房屋工地，崔某戶北側(cè)為一條寬約5米的東西走向泥路，崔某戶與泥路間有一條寬約1米、深約3米的長溝。勘驗見泥路上向南傾倒著一輛的混凝土泵車，車頭朝西，泵車型號為中聯(lián)重科47X-5RZ。泵車左前支腳處泥路已塌陷，塌陷點距離長溝約1.5米，塌陷點處土堆內(nèi)未見枕木。泵車機(jī)械臂架已完全打開，第5節(jié)臂位于戴某戶房屋南端邊緣，臂中部折斷。臂架末端軟管及連接軟管的鐵質(zhì)彎頭砸中戴某戶正在澆筑的一樓層面，將該樓層面砸出一個直徑約2米的凹坑。

（三）相關(guān)人員情況

1.羅某，男，衢州江山人，衢州某公司總經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人；

2.徐某，男，衢州江山人，衢州某公司混凝土泵車操作工；

3.邵某，男，衢江人，事故現(xiàn)場泥水工，在事故中死亡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年底，衢江區(qū)大洲鎮(zhèn)村民戴某向大洲鎮(zhèn)繳納了保證金后，雇用了同村的泥水師傅邵某，在大洲鎮(zhèn)某農(nóng)民建房集聚點上開始建設(shè)自住房屋，建設(shè)房屋所用的混凝土從衢州某公司購買（未簽訂書面合同），由衢州某公司負(fù)責(zé)配送。

2022年3月5日7時30分左右，衢州某公司混凝土泵車司機(jī)朱某駕駛浙H06697混凝土泵車，帶著本公司的泵車操作工徐某來到大洲鎮(zhèn)某農(nóng)民建房集聚點工地。徐某指揮朱某將泵車停放在工地崔某戶在建房屋北側(cè)的泥路上，車頭略朝向西北方。停穩(wěn)后，徐某操作泵車的支腿撐開，將泵車支撐起來。因為需要澆筑混凝土的房子在泵車的左側(cè)，徐某采取的是左單側(cè)支撐的模式（即將泵車左側(cè)的前后支腿的角度和長度都開到最大，右側(cè)前后支腿僅撐住地面，不受力）。泵車的左前支腿下方僅墊了一塊墊板（厚度約10厘米，長寬均約80厘米），左后支腿架在一堆木料上。泵車支撐好之后，徐某就走到戴某戶房屋工地的南側(cè)，操作泵車的臂架開始打料。徐某背著泵車臂架的遙控器，調(diào)節(jié)臂架的大致方向，邵某站在臂架最頭上的出料口處的軟皮管下方，用肩膀頂著軟皮管，調(diào)整混凝土的出料方向。一直干到上午10點30分左右，總共打了5車共約60方的混凝土。每打完一車混凝土，徐某都走到泵車附近去看看車子停的穩(wěn)不穩(wěn)，但均未發(fā)現(xiàn)異常。10時35分左右，徐某繼續(xù)開始打混凝土，打了5分鐘左右（打了約5方混凝土），此時混凝土泵車的左側(cè)支腿處地面突然塌陷，左側(cè)前后支腿均向左側(cè)滑入左側(cè)長溝中，混凝土泵車整體朝左側(cè)傾斜，導(dǎo)致泵車機(jī)械臂架往下砸落，臂架末端軟皮管及連接軟皮管的鐵質(zhì)彎頭砸中邵某，將其砸倒在工地上。

（二）事故救援情況

徐某發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生后，立即和邊上干活的工人合力把彎頭移開，將邵某救出，并撥打120求救。10時55分左右，救護(hù)車趕到現(xiàn)場，隨車醫(yī)生經(jīng)檢查后，宣布邵某當(dāng)場死亡。

（三）事故善后處理情況

2022年3月5日，衢州某公司與邵某家屬簽訂賠償協(xié)議，邵某遺體已于2021年3月7日火化，3月20日，賠償款165萬元全部履行到位，善后工作全部結(jié)束。

三、事故人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成1人死亡（死者：邵某，57周歲），直接經(jīng)濟(jì)損失165萬元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1.泵車停放地點選址不當(dāng)。混凝土泵車停放在的場地系未經(jīng)壓實的泥土地面，且停放處左前支腿點左側(cè)1.5米外即是深約3米的長溝，路面無法承受泵車作業(yè)時產(chǎn)生的持續(xù)震動和壓力。

2.混凝土泵車支撐不符合規(guī)范。混凝土泵車停放好后向左側(cè)工地輸送材料，整車受力向左前支腿處集中，而泵車的左前支腿下方僅墊了一塊墊板，未按規(guī)定放置枕木，支腿對泥土地面的壓力過大，導(dǎo)致支腿下方地面發(fā)生坍塌。

3.對混凝土泵車臂架末端軟管的操作不規(guī)范。邵某在操作泵車末端軟管時，未遵守操作規(guī)范，盲目進(jìn)入軟管下方，以肩頂軟管的方式危險作業(yè)，導(dǎo)致車輛側(cè)翻后，被軟管和連接軟管的鐵質(zhì)彎頭壓到。

（二）間接原因

4.衢州某公司，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度不完善，混凝土泵車操作規(guī)程未落實。某公司未制定外出作業(yè)人員安全管理制度，未能采取有效措施，督促混凝土泵車操作人員嚴(yán)格執(zhí)行泵車安全操作規(guī)程，未對參與混凝土打料作業(yè)的非本單位員工進(jìn)行必要的技術(shù)交底，泵車操作工在工作中存在就地取材、憑經(jīng)驗選址現(xiàn)象。

5.衢州某公司總經(jīng)理羅某作為本公司實際負(fù)責(zé)人，未組織制定本單位外出作業(yè)人員安全管理制度，未采取必要措施以保證作業(yè)過程中相關(guān)人員能夠落實本公司各項安全生產(chǎn)管理制度和事故隱患排查治理制度。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，衢州某公司“3·5”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別：物體打擊，事故等級：一般事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理意見

（一）建議給予行政處罰的單位和人員

1.衢州某公司，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度不完善，混凝土泵車操作規(guī)程未落實，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項之規(guī)定作出行政處罰。

2.羅某，作為衢州某公司總經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人，履行單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未組織制定本單位外出作業(yè)人員安全管理制度，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第（二）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（一）項之規(guī)定作出行政處罰。

（二）建議由衢州某公司作出處理的人員

3.徐某，作為衢州某公司在施工現(xiàn)場的混凝土泵車操作工，將混凝土泵車停放在不適合作業(yè)的地點，在支撐混凝土泵車時未按照操作規(guī)程要求，未在支腿下方墊設(shè)枕木，導(dǎo)致作業(yè)過程中泵車左前支腿處地面受力過大發(fā)生坍塌，建議由衢州某公司依據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定作出處理。

（三）建議免于追究責(zé)任人員

4.邵某，自身安全意識淡薄，以肩頂軟管的方式違規(guī)操作，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

六、整改意見和措施

(一)衢州某公司需要將關(guān)于安全生產(chǎn)的重要精神落實到本公司的日常管理中去，強化安全生產(chǎn)第一意識，牢固樹立“生命至上、安全發(fā)展”的理念，認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，深化落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保公司各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度、風(fēng)險管控和隱患排查雙重預(yù)防機(jī)制能夠得到有效實施。深入剖析、深刻反思本起事故所暴露出的問題，分析事故原因、提出整改方案，完善包括外出作業(yè)人員安全管理制度、非本公司員工技術(shù)交底制度等在內(nèi)的各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強對施工現(xiàn)場的安全管理，排除事故隱患，堅決防范事故發(fā)生。

（二）針對混凝土泵車在停放選址、確定支撐面等操作的技術(shù)含量相對較高的情況，衢州某公司公司應(yīng)當(dāng)加強對混凝土泵車從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和泵車操作規(guī)程的培訓(xùn)，幫助泵車從業(yè)人員按照規(guī)定取得《操作人員上崗證》，提升從業(yè)人員安全生產(chǎn)的意識，確保從業(yè)人員具備按規(guī)范操作的能力，摒棄“憑感覺選址”等經(jīng)驗主義作風(fēng)。

（三）大洲鎮(zhèn)人民政府及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、辦事處）要加強對農(nóng)村自建房的屬地監(jiān)管。近年來，隨著新農(nóng)村建設(shè)的不斷推進(jìn)，和各類審批權(quán)限的下放，各屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)更加積極主動地履行屬地監(jiān)管職責(zé)，不斷夯實安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)。

七、要求

以上第五、六部分涉及的對相關(guān)事故責(zé)任者及其他責(zé)任人員的處理情況、整改意見與措施的落實情況，自責(zé)任追究完結(jié)、整改結(jié)束之日起15日內(nèi)書面報告衢州市衢江區(qū)應(yīng)急管理局。

衢州某公司“3·5”事故調(diào)查組